Neurologické vyšetření

Neurologické kladívko

Cílem neurologického vyšetření je vytřídit co nejvíce pacošů, kteří patří do jiných oborů, než urologie. Nelze-li se jich zbavit, mají pravděpodobně něco špatně v mozku nebo nervech. V tuto chvíli musí lekař pomocí křížového výslechu a objektivního vyšetření získat informace o místě poruchy, její příčině (pacoše klepla pepka, vožral se, dostal po hlavě baseballovou pálkou…) a dalším vývoji. Původní diagnózu je záhodno potvrdit nepřímo zoprasovacími metodami (CT, MR), nebo raději rovnou přímo na pitevním stole. Lekař při vyšetření kombinuje svoje řemeslo s uměním, tak jako vědu s uměním kombinuje instalatér při čištění odpadu či popelář při nakládání popelnice na kuka vůz.

Křížový výslech

Už při vstupu do ordinace si všímáme vzhledu pacoše, jeho stylu chůze apod. Studie ukazují, že pokud se k pacošovi chováme jako k člověku a nikoliv jako k tomu xindlu s chorobou, kterou my polobozi léčíme, jsou naše výsledky horší. I tak se nevyhneme zjištění věku a pohlaví postiženého. Je-li postiženým mladá atraktivní žena, můžeme si ji vysvléct donaha při odpovídajícím stavu vytápění místnosti. (Když se jí třesou přednosti zimou, může to být hezké, ale pro neurologické vyšetření nevhodné.) V jiných případech se pacoš svlékne do spodního prádla, ve zvláště odpudivých případech stačí vyhrnout rukávy a nohavice.

Jako lekař musíme počítat s tím, že pacient je blbec a netuší, jakou nemocí trpí. Stejně jako u policie necháme nejprve pacienta vypovídat, přestávají-li být jeho informace relevantní, přistupujeme ke křížovému výslechu. K pacientům jsme zásadně skeptičtí, protože tito nedouci neví, co to je ataxie nebo paréza, netuší nic o klasifikaci závrati a křečí atd.

Cílenými otázkami upřesňujeme pacientovu původní výpověď. Zjišťujeme okolnosti vzniku potíží, časový průběh jejich vývoje, rychlost rozvoje a dosavadní výstup samoléčby. Nesmíme zapomínat, že mnoho poruch (iatrogenní) má svůj prvopočátek v práci jiných lekařů, a proto se nikdy nezapomínáme zeptat na nedávno absolvované hospitalizace a zákroky. Není-li postižený schopen sám vypovídat (je v bezvědomí, dítě nebo dementní), musíme se spokojit s výpovědí svědků a rodinných příslušníků.

Skončí-li pacoš u nás, můžeme očekávat následující:

• poruchy pohybu: slabost, bilaterální levorukost, třes, soustavné padání na držku;
• poruchy citlivosti: cítí hodně, nebo málo;
• poruchy smyslů: blbě vidí, blbě slyší, blbě cítí, pozře jídlo ze školní jídelny;
• poruchy vyšších funkcí: chování, myšlení, paměť a komunikace;
• jiné: záchvaty, závratě, bolesti hlavy;

Po základním křížovém výslechu se po vzoru STB ptáme na další přitěžující osobní okolnosti, dále na rodinu, práci a sociální skupinu.

Objektivní vyšetření

Začínáme hodnocením vědomí (vigilita, bdělost) a jeho kvality (lucidita). Hodnotíme pacientovu schopnost orientace.

Příklad klasické komunikace:

Víte kdo jste?
 Ano
Víte kde jste?
 Ano
Víte kolikátého dnes je?
 Ano
Jak se dnes máte?
 Ano

Z příkladu vyplývá, že pokud nejsme úplní dementi, poznáme základní stav pacienta z křížového výslechu. Potrpíme-li si na extravuřty, můžeme se u pacienta pokusit odhadnout poruchy vnímání (halucinace, iluze), afekce (deprese, euforie, apatie, abulie – ztráta motivace, čti chorobná lenost), paměti, myšlení, intelektu a jednání.

Vyšetření hlavy a hlavových nervů

Standardní postavení očí u malých spratků. Spontánně se napravuje po řádném pohlavku.

Na tohle se podívejte na wikipedii nebo do učebnice.

Tvrdě pracující pornoherečka si odskočila ze záběru, aby vám ukázala správné plazení jazyka.

1. Nerv čichový – nervus smradudetectus

K pacientovi se otočíme zády a prdneme mu přímo do obličeje. Není-li vyšetřovaný schopen detekovat existenci prdu, má poruchu kompletní. Není-li schopen určit, co jsme měli k večeři, má poruchu paciální (částečnou).

2. Nerv zrakový – nervus tschumus

Pomocí permanentního fixu rozdělíme pacientovy oči na kvadranty (4 části). Poté kontrolujeme, zda je schopen správně určit počet prstů, který v každém z kvadrantů ukazujeme (panenka musí být celým obsahem za průsečíkem čar). Pokud pacient podvádí a hýbe hlavou, pomůžeme si pohlavkem. Po vyšetření doporučíme pacientovy omýt kříž z očí pomocí mýdla, případně citronové šťávy či neředěného octa.

3. Nervy okohybné – nervi tamcamtschumuscontroli

Pomocí pohybujícího se prstu vyšetřujeme postavení pacientových oči v různých pozicích. U mladých pacientek lze využít pozice misionářské, na koníčka, zezadu apod. Zjišťujeme šilhání (strabismus), dvojité vidění (diplopie – pacient se musí pochlubit), škubavé mimovolné pohyby očí (nystagmus), asymetrie zornic (anizokorie) apod. Nevymizí-li příznaky ani po pořádné facce, riziko simulace se minimalizuje.

5. Nerv trojklaný – nervus bolicdyschdostaneschprzeshubus

Strčíme prst pacientovi do oka (korneální reflex). Pokud mrkne, tak je srab a zrádce (ale má v pořádku trojklaný nerv). Pohybovou složku nervu vyšetřujeme vybavením masseterového reflexu. Poprosíme pacienta aby vyplázl jazyk a lehce jej sevřel mezi zuby. Následně pacienta klepneme kladívkem přes prst (jeho, ne aby vás napadlo používat vlastní!) do prohlubně pod dolním rtem. Pacient by měl při správném vybavení reflexu skousnout a jazyk si pokousat.

7. Nerv lícní – nervus csichtus

Všímáme si pacientovi mimiky a symetrie struktur klidové, bezděčné i při křížovém výslechu. Při vyšetření by měl být schopen zkrabatit čelo, zavřít oči, našpulit hubu, zahvízdat, usmát se, vycenit zuby, nadout tváře apod. Pacienta si při vyšetření natáčíme jako vhodný kompromitující materiál pro strýčka příhodu. Pro další vyšetření lze využít následujících reflexů.

• nasopalpebrální: S pořádným rozmachem udeříme pacienta kladívkem mezi oči. Měl by ztratit vědomí, nebo alespoň mrknout.
• labiální: Přejetím prsty po rtech lze vyvolat jejich našpulení, u některých případů až imitaci sání. Podobný stav lze vyvolat i u vyšetřujícího lekaře, pokud vyšetřuje svlečenou pacientku s hebkými, přiměřeně pružnými a dostatečně velkými přednostmi.
• Chvostkův příznak: Ten nepochopíte, sorry.

8. Nerv sluchový a rovnovážný – nervus hluchomotalis

Poruchy tohoto nervu vidíme ode dveří. Pro bližší vyšetření požádáme pacienta, aby si poslepu sáhl levým ukazovákem na pravý ušní lalůček, čímž hned vyloučíme většinu demencí a těžkých mentálních retardací, poruchy Wernickova sluchového centra, hluchotu, poruchy vědomí, mozečkové léze a dalších milion stavů. Hýbání ušima je patologickým projevem s mizernou prognózou, takže nejlépe učiníme, pokud pacienta rovnou odstřelíme.

9. Postranní smíšený systém

Pro vyšetření těhto nervů je potřeba mít po ruce prázdný kbelík. Pacient musí otevřít ústa. Vyšetřující lekař kontroluje postavení všech struktur, obzvláště patrových oblouků. Pomocí dřívka vyvoláme dávivý reflex a bráníme se kbelíkem. Dále je třeba věnovat pozornost porouchám mluvy (fonace) a polykání (dysfagie), nejlépe při křížovém výslechu mimo vlastní proces zvracení.

12. nerv podjazykový – nervus vyplazikus

Pacient by měl plazit jazyk ve střední čáře bez jakýchkoliv úchylek. Pokud jsme pacientovi nedali pohlavek doposud, je třeba tuto vadu napravit, aby si nemohl stěžovat, že nedostal veškerou dostupnou péči.

Vyšetření končetin

Pozorujeme vzhled, hybnost, sílu a reflexy v rameni/kyčli, lokti/koleni, zápěstí/kotníku i prstech. Dobrým orientačním vyšetřením je vytvoření špetky. V průběhu vyšetřování je třeba rozlišit vrozenou nešikovnost a bilaterální levorukost od progredujících (zhoršujících se) poruch motoriky.

Šlacho-okosticové reflexy horní končetiny

Při vyšetření dochází k nekontrolovanému záškubu končetin pacienta. Spontánní výbuchy smíchu nevadí, jen nesmíte jako vyšetřující stát v pohybu oněch končetin.

• bicipitální (C5–6): Poklep kladivem na šlachu bicepsu na laterální straně loketní jamky podepřené ruky ve střední poloze vybaví ohyb v předloktí.
• brachioradiální (C6): Ve stejné pozici vede poklep na vnější hranu přechodu předloktí a zápěstí ke komickmu záškubu v palci.
• tricipitální (C7): Podepřeme uvolněnou paži v ose pacienta tak, aby v lokti vznikl pravý úhel. Úder kladivem na šlachu tricepsu nad výčnělkem loktu vede k pohybu předloktí směrem od těla. Pokud pacient zlobí, udeříme jej kladivem do brňavky.
• flexory prstů (C8): Poklep na šlachy ohybačů prstů vede k jejich ohybu.

Šlacho-okosticové reflexy dolní končetiny

Platí stejná pravidla jako u horní končetiny.

• patelární (L2–L4): Poklep pod čéšku vyvolá vykopnutí pokrčeného bérce.
• Achillova šlacha (L5–S2): Poklep na šlachu vyvolá pohyb nohy směrem k bérci.
• medioplantární (L5–S2): Poklep na plosku vede k pokrčení prstů nohy.

Vyšetření pacienta v bezvědomí

Skotští fanoušci posloužili jako vzor pro hodnocení bezvědomí

Pacient v bezvědomí má svoje nepopiratelné výhody, kupříkladu nám nekazí naše domněnky svým povídáním. Zároveň se dobře kontroluje jeho stav, neboť pokud se zlepší, procitne, pokud se zhorší, umře. Hloubka bezvědomí se hodnotí pomocí Glasgowské stupnice, která historiky vznikla při hodnocení opilosti fotbalových fanoušků po střetnutí Celticu a Rangers. Bolestivý podnět se neprovádí kroucením bradavek ani mačkáním varlat, nýbrž tlakem nehtu palce pod uchem mezi čelist a processus mastoideus.

Testovaná odpověď	Poznámky	Body
Otevírání očí
spontánní		4
na oslovení		3
na bolest		2
nic	Nutno zkontrolovat životní funkce, abyste neměli zbytečně obsazené lůžko!	1
Nejlepší slovní odpověď
plná orientace	Jdi do prdele, ty čůráku. Chceš do držky?	5
zmatená	Neosahávejte mě, pane doktore, není mi to příjemné.	4
nepřiléhavá slova	Volím StB, vím proč StB.	3
nesrozumitelné zvuky		2
žádná	nutno zkontrolovat životní funkce	1
Nejlepší motorická odpověď
vyhoví výzvě	Dobře se testuje na vyhrnování sukně	6
specifická reakce	vztyčený prostředníček	5
úniková reakce	Pozor, pohybujete se na hraně trestního práva!	4
abnormální flexe	dekortikační	3
abnormální extenze	decerebrační	2
nic	nutno zkontrolovat životní funkce	1